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Les soins de santé high-tech sont-ils écologiquement durables ?

Peut-on rendre les soins de santé modernes carboneutres tout en maintenant les niveaux de soins, de soulagement de la douleur et de longévité au niveau d’aujourd’hui, que nous considérons comme des acquis ?

Traduit par: Max Pinsard

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Le chirurgien, un tableau de David Teniers, années 1670.

L'empreinte environnementale du secteur de la santé

Les soins de santé sont l’un des secteurs économiques les plus importants dans les pays riches, mais leur empreinte environnementale a été peu investiguée, et est souvent négligée. La plupart des recherches sur les soins de santé durables datent de moins de cinq ans. Une publication de 2019 a calculé que le secteur représente de 2 à 10 % des empreintes carbone nationales dans tous les pays de l’OCDE, en Chine et en Inde, en moyenne 5,5 % dans l’ensemble. 1 2

Les données concernent l’année 2014, les soins de santé de l’ensemble de ces 36 pays réunis étaient alors responsables de 1,6 GtCO2e d’émissions de gaz à effet de serre. Cela correspond à 4,4 % des émissions totales mondiales cette année-là (35,7 GtCO2e) - soit presque le double de l’aviation. Les États-Unis ont le système de soins de santé le plus carboné, représentant jusqu’à 10 % des émissions nationales 3. Il produit également 9 % de la pollution atmosphérique nationale, 12 % des pluies acides et 10 % de la formation de smog au niveau national.

L’empreinte environnementale du secteur de la santé ne cesse d’augmenter. Par exemple, aux États-Unis, les émissions de gaz à effet de serre de ce secteur ont augmenté de 30 % entre 2003 et 2013 3. Cette augmentation des émissions va de pair avec une augmentation des dépenses - en fait, les émissions sont souvent calculées en fonction des dépenses. Aux États-Unis, les dépenses nationales de santé en pourcentage du produit intérieur brut (PIB) sont passées de 3 % en 1930, à 5 % en 1960, 10 % en 1983, 15 % en 2002 et 17,7 % en 2019 4 5. Dans l’UE, les dépenses de santé par habitant ont plus que doublé entre 2000 et 2018, et les dépenses totales représentent désormais 9,9 % du PIB 6.

Si le monde entier devait copier le système de santé américain, l’empreinte carbone mondiale de ce secteur atteindrait environ 16 GtCO2e, soit près de la moitié du total des émissions mondiales en 2014.

Les 36 pays dont les systèmes de soins sont responsables des 4,4 % des émissions mondiales ne comptent que 54 % de la population mondiale. Les 46 % des gens restants produisent peu ou pas d’émissions liées aux soins de santé car ils n’y ont pas accès. Si nous devions étendre à l’échelle mondiale le système de soins de santé de l’OCDE, la Chine et l’Inde réunis, les émissions doubleraient pour atteindre environ 8 % du total mondial. En outre, il existe de très grandes différences entre ces 36 pays. Si le monde entier devait copier le système de santé américain, l’empreinte carbone mondiale de ce secteur atteindrait environ 16 GtCO2e, soit près de la moitié du total des émissions mondiales en 2014.

Eclairages puissants, équipements médicaux de haut calibre

Pourquoi les soins de santé modernes sont-ils si gourmands en ressources ? 7 Tout d’abord, les hôpitaux modernes sont de gros consommateurs d’énergie, principalement en raison des consommations électriques importantes des appareils médicaux, de l’éclairage, de la ventilation et de la climatisation 3 8 9 10 11 12 Dans les salles d’opération, la forte consommation d’énergie est principalement due à l’utilisation de projecteurs intenses et de voiles de ventilation ultra propres. Dans les unités de soins intensifs et les services d’imagerie médicale, les équipements médicaux dominent la consommation électrique. 9

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Salle d’opération à la pointe de la technologie. iStock.

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Un scanner IRM à Taipei, Taiwan (2006). Image: Kasuga Huang (CC BY-SA 3.0).

Comme tant d’autres secteurs de la société moderne, les soins de santé en sont venus à dépendre de toutes sortes de machines et d’appareils 13. Certains de ces équipements médicaux consomment beaucoup d’électricité. Par exemple, un scanner IRM, l’une des technologies d’imagerie médicale les plus avancées, peut consommer autant d’électricité que plus de 70 ménages européens moyens. Une étude réalisée en 2020 a calculé que les technologies d’imagerie médicale de pointe (scanners IRM et CT) étaient responsables de 0,77 % des émissions mondiales de carbone en 2016. 14

La consommation d’énergie des petits équipements médicaux est peu étudiée, mais un inventaire de deux hôpitaux américains a montré qu’ils comptaient respectivement 14 648 et 7 372 appareils consommateurs d’énergie, dont des pompes à perfusion consommant à elles seules plus d’électricité qu’un scanner IRM. 13 La forte densité d’équipements médicaux augmente également la consommation d’électricité de la climatisation dans les hôpitaux. 9

Utilisation des ressources le long de la chaîne d'approvisionnement

Une quantité encore plus importante d’énergie - environ 60 % du total - est utilisée indirectement le long de la chaîne d’approvisionnement. 1 3 10 15. Cela concerne l’achat d’équipements médicaux, de produits pharmaceutiques et d’autres produits liés au soin.

Tout d’abord, des dispositifs médicaux utilisés, en nombre toujours plus grand, dans les hôpitaux doivent être fabriqué et mis sur le marché. Cela nécessite des activités telles que l’extraction de ressources, la construction et le fonctionnement de laboratoires de recherche mais aussi d’usines et de véhicules de transport. Cette “énergie grise” (intrinsèque) de la chaîne d’approvisionnement en équipements médicaux a très peu été étudiée. Une étude a calculé que la fabrication d’un scanner IRM nécessite plus de la moitié des combustibles fossiles utilisés pour la production d’un avion de ligne, et que cette énergie grise représente un tiers de la consommation totale d’énergie de l’appareil 16.

Les soins de santé modernes sont également très dépendants des produits pharmaceutiques, qui représentent entre 10 et 25 % des émissions totales des soins de santé, selon le pays 15 17. Une étude de 2019 a révélé que l’industrie pharmaceutique mondiale produisait plus de gaz à effet de serre que l’industrie automobile : 52 MtCO2e contre 46 MtCO2e 18. Cependant, il n’existe pratiquement aucune donnée sur l’empreinte environnementale de produits pharmaceutiques spécifiques, car les entreprises gardent leurs secrets, empêchant les scientifiques de réaliser des analyses de cycle de vie.

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Laboratoire de fabrication pharmaceutique. Source: iStock.

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Chaîne de production de gants en caoutchouc. Source: iStock.

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Chaîne de production de masques faciaux. Source: iStock.

Les produits jetables à usage unique sont une autre source de consommation d’énergie et de pollution dans le secteur de la santé. 19 20 21 22 23 24 Ces produits sont portés par le personnel médical et les patients (masques, gants, surchaussures, chapeaux, draps, blouses). Les serviettes, les lavabos, les emballages plastiques stériles et les ustensiles tels que les seringues, les manches et les lames de laryngoscopes, les circuits respiratoires d’anesthésie et même les instruments chirurgicaux sont également fournis à usage unique. Ils sont fournis aux hôpitaux dans ce que l’on appelle des emballages personnalisés, qui sont des ensembles de produits stériles préemballés pour toute procédure médicale spécifique imaginables. En principe, dès qu’un emballage est ouvert, tous les articles sont jetés, même s’ils n’ont pas été utilisés.

Lorsque ces pratiques sont remises en question, c’est souvent pour les déchets hospitaliers qu’elles génèrent - un patient moyen dans un hôpital produisant au moins 10 kg de déchets par jour 25. Cependant, l’empreinte environnementale augmente considérablement si l’on tient également compte de l’énergie grise et des déchets de la chaîne d’approvisionnement pour la fabrication de ces produits jetables. Une étude sur la chirurgie de la cataracte au Royaume-Uni - la cataracte étant la principale cause de cécité dans le monde - montre que la fabrication de matériaux jetables représente plus de la moitié de l’empreinte carbone totale de la procédure 26.

Anesthésiques et vaccins

Enfin, certains médicaments spécialisés sont également source d’émissions. Les anesthésiques par inhalation, qui suppriment le système nerveux central et constituent la pierre angulaire de la chirurgie, sont de puissants gaz à effet de serre qui s’évaporent dans l’atmosphère après avoir été inhalés par le patient (évacués à l’extérieur par les systèmes de ventilation énergivores des salles d’opération modernes) 27. Maintenir un adulte de 70 kg en état d’anesthésie pendant une heure produit de 25 kg (avec l’isoflurane) à 60 kg (avec le desflurane) d’équivalents CO2, ce qui correspond aux émissions d’une voiture européenne moyenne (121gCO2/km) pendant 200 à 500 km (ou à conduire pendant environ 4 heures) 15.

Les inhalateurs à dose pressurisée, qui sont utilisés pour traiter l’asthme et les maladies pulmonaires obstructives chroniques, libèrent également de puissants gaz à effet de serre. Dans le monde, environ 800 millions d’inhalateurs à dose pressurisée sont fabriqués chaque année, avec une empreinte carbone totale correspondant aux émissions annuelles de plus de 12 millions de voitures. 17 27 Les vaccins sont un autre élément clé des soins de santé modernes. Ils génèrent des émissions de carbone non seulement à travers leur développement et leur production, mais aussi de par leur distribution à forte intensité de ressources, qui implique une chaîne du froid spécifique (dont l’empreinte environnementale n’est pas beaucoup quantifiée, je n’ai pu en trouver aucune source).

Empreinte carbone des procédures médicales

Les services de soins de santé impliquent d’habitude toutes les sources d’émissions que l’on a mentionné : dispositifs médicaux, produits pharmaceutiques et matériaux jetables. Lorsque les émissions dans les hôpitaux et le long de la chaîne d’approvisionnement sont combinées, il devient possible de calculer l’empreinte environnementale des procédures médicales en tant que tel.

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Salle d’opération en chirurgie cardiaque, 2020. Source: iStock.

Par exemple, des études au Royaume-Uni sur la chirurgie de la cataracte et la chirurgie de contrôle du reflux ont estimé une empreinte carbone de 182 kg et 1 tonne CO2e d’émissions, respectivement, ce qui correspond à 1 517 km et 8 333 km en voiture 2829. La dialyse rénale, un traitement visant à remplacer la fonction rénale, produit de 1,8 à 7,2 tonnes CO2e d’émissions par patient et par an, ce qui correspond aux émissions de 15 000 à 60 000 km en voiture. 28 30

Les limites du bas carbone et de l’efficacité énergétique

Bien que les données sur son empreinte environnementale soient encore incomplètes, il semble assez clair que les soins de santé modernes ne sont pas compatibles avec une transition vers le bas carbone. Toute la question est de savoir s’il est possible d’y remédier sans diminuer les niveaux de soins, de soulagement de la douleur, et de longévité auxquels les habitants des pays riches se sont habitués.

De nombreux efforts et études sur la durabilité des soins de santé visent à réduire la consommation d’énergie et les émissions sans affecter la qualité des traitements médicaux, souvent de manière explicite. Par exemple, les auteurs d’une étude réalisée en 2020 sur le système de santé autrichien écrivaient qu’il est “crucial de comprendre comment le secteur des soins de santé peut réduire ses émissions sans nuire à la qualité de ses services” 17. Ailleurs, des chercheurs écrivent que “toute solution qui réduirait les impacts environnementaux tout en réduisant les performances ne pourrait être déployée” 31

Par conséquent, de nombreux chercheurs ont tendance à se concentrer sur l’amélioration de l’efficacité carbone et énergétique. Ces stratégies visent à fournir les mêmes “performances” ou la même “qualité de service” mais avec moins d’énergie (grâce à des équipements moins énergivores), ou avec moins d’émissions de GES (grâce à plus d’énergies de source renouvelable). 32

La qualité des traitements médicaux ne cesse de s’améliorer, entraînant une consommation d’énergie toujours plus élevée qui annule les gains en carbone et en énergie obtenus via l’efficacité.

Le problème est que la qualité des traitements médicaux ne cesse de s’améliorer, entraînant une consommation d’énergie toujours plus élevée qui annule les économies résultant de l’efficacité énergétique et de la décarbonation. Par exemple, en 2012, des chercheurs ont calculé que les scanners IRM pouvaient être rendus 10 à 20 % plus efficaces sur le plan énergétique grâce à des changements relativement simples dans leur conception et leur fonctionnement 31. Certains des changements qu’ils ont proposés sont désormais utilisés, mais la consommation d’énergie des scanners IRM n’a pas diminué, bien au contraire.

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Scientifique travaillant sur la guérison des tumeurs cérébrales dans un centre de Recherche. Source: iStock.

Une première raison est que les scanners IRM sont désormais dotés d’une intensité de champ plus élevée (ce qui permet d’obtenir des images diagnostiques plus précises) et de trous de forage plus larges (ce qui améliore le confort du patient et permet de scanner des patients obèses ou à forte musculature). Ces innovations ont amélioré la qualité des soins, mais au prix d’une consommation d’énergie plus élevée. Dans l’étude de 2012, la consommation moyenne d’énergie par scan avant les améliorations de l’efficacité énergétique était de 15 kWh. Une étude de 2020 a mesuré une consommation d’énergie de 17 kWh et 23,6 kWh par scan pour des scanners IRM avec un champ de 1,5 et 3 Tesla respectivement 33.

De plus les scanners IRM dotés de meilleures capacités de diagnostic augmentent également la consommation d’énergie de manière inattendue, car les équipements médicaux, les produits pharmaceutiques et les traitements s’entre-définissent et se modifient mutuellement. 34 Par exemple, les médecins avaient l’habitude de diagnostiquer un patient avec un examen physique et en lui posant des questions, et n’utilisaient des équipements médicaux que pour confirmer leur diagnostic, si nécessaire. Aujourd’hui, les diagnostics sont effectués en amont via des machines et déterminent le processus de décision, ce qui entraîne une augmentation du nombre de tests et de l’énergie consommée. L’introduction de nouveaux produits pharmaceutiques peut également favoriser des pratiques de diagnostic de plus en plus énergivores. Par exemple, certains médicaments contre le cancer sont désormais conçus pour traiter un sous-type de tumeur très spécifique, ce qui nécessite une imagerie médicale de plus en plus précise pour identifier ce sous-type. 34

L’ajout de davantage d’énergie de source renouvelable pourrait potentiellement réduire les émissions des soins de santé sur place et tout au long de la chaîne d’approvisionnement, mais comme la consommation d’énergie des traitements médicaux continue d’augmenter, ce résultat est peu probable. En outre, un calcul rapide montre que, même sans croissance supplémentaire de la consommation d’énergie, un système de santé américain neutre en carbone absorberait la totalité de la production américaine d’énergie renouvelable - soleil, vent, hydroélectricité, bois, géothermie, biocarburants et déchets. 35 Le défi est à peine moins important dans les autres pays riches. Enfin, une énergie renouvelable ne résoudrait pas tous les dommages environnementaux du secteur des soins de santé, et n’éliminerait même pas toutes ses émissions carbone.

Des soins de santé suffisants ?

Pour réduire l’empreinte environnementale des soins de santé modernes, nous devons remettre en question la tendance à recourir à toujours plus de technologies et services énergivores. Il en va de même dans d’autres domaines de la vie courante. 32

Cependant, même si pour certains les modes de vie frugaux et passés ont du charme voire de réels avantages (ex : niveau confort ou commodité), peu seraient tentés d’appliquer ces principes à la santé et à la longévité. Après tout, l’équivalent en termes de santé de voyager plus lentement ou de porter un pull supplémentaire chez soi peut être de vivre moins longtemps, de souffrir davantage, ou d’être moins mobile pendant la vieillesse. Par exemple, si nous arrêtions d’utiliser les scanners IRM, ou si nous n’utilisions que ceux dont l’intensité de champ est de 1,5 Tesla, la précision moindre du diagnostic ferait que certains cancers ne seraient pas détectés, ce qui entraînerait une baisse du taux de survie au cancer et de l’espérance de vie moyenne. Du moins, c’est ce qu’il semble.

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Chirurgien-barbier extrayant une dent, un tableau d’Adriaen van Ostade, 1630.

Si l’on considère les soins de santé dans un contexte historique, il semble évident qu’il existe un lien puissant entre l’utilisation de technologies médicales énergivores d’une part, et la santé et la longévité d’une population d’autre part. Même en remontant moins d’un siècle en arrière, on constate que les résultats en matière de santé et les taux de survie pour toutes sortes de maladies étaient beaucoup plus faibles, et l’espérance de vie moyenne mondiale plus basse dans n’importe quel pays riche en 1950 comparé à aujourd’hui (72,6 ans).

Les hôpitaux remontent à l’Antiquité, mais ils ne faisaient alors qu’accueillir les personnes virées folles ou attendant la mort. Au Moyen Âge, la chirurgie se pratiquait chez les barbiers, où les “barbiers-chirurgiens” pratiquaient des saignées, des extractions de dents et des amputations, en plus des coupes de cheveux et des rasages habituels. Ils préparaient leurs propres anesthésiques à base d’herbes et d’alcool, qui pouvaient être tout aussi mortels que le traitement lui-même. 36 Un regard sur les pays “en voie de développement” d’aujourd’hui semble également suggérer un lien clair entre les émissions de soins de santé, qui sont très modestes, et l’espérance de vie, qui peut être de 20 à 30 ans inférieure à celle des pays riches. 37 38 39 40 41

Cependant, si l’on creuse un peu plus, le lien entre la consommation d’énergie et la longévité n’est pas aussi immédiat qu’il n’y paraît. C’est ce que montre l’exemple des États-Unis, qui possèdent le système de soins le plus coûteux et le moins soutenable du monde, mais qui se classent derrière la plupart des pays européens pour l’indice d’accès et de qualité des soins de santé (qui mesure les taux de décès de 32 causes pouvant être évités par des soins efficaces). Les citoyens américains ont également une espérance de vie inférieure à celle des citoyens européens. Il est donc clair que d’autres facteurs entrent également en jeu.

La résistance aux maladies

Pour commencer, la qualité d’un système de soins de santé n’est pas le seul déterminant de la santé et de la longévité. C’est là que l’Histoire a une leçon importante à nous donner. Les connaissances médicales remontant à l’Antiquité considéraient la santé de manière plus holistique et mettaient l’accent sur le développement de la résistance inhérente du corps aux maladies. Par exemple, Hippocrate, souvent considéré comme le père de la médecine occidentale, prescrivait une mise au régime, la gymnastique, l’exercice, les massages, l’hydrothérapie et les bains de mer. 42

On pourrait arguer que nos ancêtres n’avaient pas d’autre choix que de se concentrer sur la prévention des maladies, car ils disposaient de peu de traitements. Cependant, la sagesse de leur approche est plus actuelle que jamais. Aujourd’hui, dans les sociétés à revenus élevés, de nombreux patients ont besoin d’un traitement médical en raison de ce que l’on appelle les maladies liées au mode de vie - celles causées par une alimentation pauvre ou excessive, un manque d’activité physique, le stress ou la toxicomanie. Les risques typiques pour la santé sont les maladies cardiovasculaires, le diabète de type 2, la dépression, l’obésité, certains types de cancers et une plus grande vulnérabilité aux maladies infectieuses. La société industrielle nous a fourni des traitements médicaux efficaces, mais elle nous rend aussi malades.

Cela signifie que la santé et la longévité peuvent être promues par d’autres moyens qu’un système de soins de santé de plus en plus gourmand en ressources. En agissant sur les déterminants plus généraux de la santé et de la longévité, nous pourrions passer d’une médecine curative à une médecine préventive. 15 43 La médecine préventive ne se résume pas à des incitations gouvernementales de ne pas fumer (pour ensuite encaisser l’argent des taxes sur les ventes de cigarettes). Elle concerne plutôt des changements systémiques qui vont au-delà du seul changement de comportement.

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Heure de pointe à São Paulo, Brésil, 2005. Domaine publique.

Par exemple, une réduction significative de l’utilisation des voitures dans nos sociétés apporterait un nombre étonnamment élevé d’avantages pour la santé, qui réduiraient le besoin de traitements médicaux énergivores. Elle réduirait les dommages causés par les accidents de la route et la pollution atmosphérique et sonore. Les gens seraient plus actifs physiquement (ce qui préviendrait de nombreuses maladies liées au mode de vie trop sédentaires) et cela libérerait beaucoup d’espaces publics où les gens pourraient se réunir, où les enfants pourraient jouer et où les arbres pourraient (re)pousser (autant de facteurs importants pour la santé mentale d’une population). Enfin, la réduction de l’utilisation des voitures pourrait facilement permettre d’émettre moins de gaz à effet de serre que le système de soins de santé n’en produit.

Passer à un système de production alimentaire plus sain, s’attaquer aux dommages environnementaux causés par l’industrie du plastique, réduire la pauvreté et les inégalités sociales, introduire des horaires de travail plus courts et des emplois plus valorisants sont d’autres exemples de médecine préventive. Nous n’avons pas atteint aujourd’hui une espérance de vie plus élevée uniquement grâce à de meilleurs systèmes de santé. Nous l’avons également obtenue grâce à l’amélioration de l’éducation, de l’hygiène, des règles de sécurité civile et routière, des systèmes de protection sociale, de la lutte contre la criminalité et d’un approvisionnement alimentaire plus fiable. La faible espérance de vie moyenne dans les pays pauvres est également en partie due à ces facteurs.

La médecine préventive permettrait également de réduire les dommages causés à la santé par les traitements médicaux eux-mêmes. Il s’agit des dommages sanitaires résultant des erreurs médicales ou des effets secondaires des produits pharmaceutiques et, plus indirectement, de la pollution générée par le secteur des soins de santé. Par exemple, la pollution atmosphérique générée par les services de soins de santé contribue à la prévalence de l’asthme, qui augmente à son tour la demande de soins de santé. Le changement climatique et les autres atteintes à l’environnement menacent les jeunes générations et les générations futures d’un impact encore plus important sur la santé, par exemple en raison des mauvaises récoltes, de la propagation des maladies, des phénomènes météorologiques extrêmes et des catastrophes naturelles. 44

La loi des rendements décroissants

Deuxièmement, dans un système de soins de santé, les pratiques médicales qui consomment le plus d’énergie n’entraînent pas nécessairement une amélioration proportionnelle des résultats en matière de santé. Comme tant d’autres secteurs de la société industrielle, les soins de santé curatifs sont vulnérables à la loi des rendements décroissants : il faut toujours plus d’énergie pour obtenir des résultats sanitaires toujours plus faibles. 5 À l’inverse, cela signifie qu’une baisse relativement faible de la qualité ou des spécifications des traitements médicaux pourrait entraîner des réductions relativement importantes de l’utilisation des ressources et des émissions de GES.

La lutte contre les infections est un bon exemple. Le développement de l’anesthésie générale dans les années 1840 a rendu la chirurgie possible, mais à l’époque, plus de 90 % des plaies chirurgicales s’infectaient, entraînant souvent la mort. 45 La première diminution importante des taux d’infection a suivi les pratiques antiseptiques (1880-1900), et la deuxième a suivi l’introduction des antibiotiques (1945-1970). En 1985, le taux d’infection global était tombé à environ 5 %. Depuis lors, beaucoup de ressources ont été investies pour réaliser des gains progressifs vers une stérilité à 100 %, principalement en remplaçant les fournitures réutilisables par leur version jetable à usage unique. 26

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Une infirmière de bloc d’opératoire prépare les instruments pour une chirurgie à l’hôpital 3rd Station, Corée. 1951. Source: US National Library of Medicine.

Si elles sont correctement décontaminées, les fournitures réutilisables ne présentent pas de risques accrus d’infection, mais une contamination croisée entre patients peut parfois se produire par erreur. Néanmoins, certains scientifiques plaident pour un retour aux produits réutilisables, dont l’empreinte environnementale est bien moindre dans la plupart des cas. Par exemple, l’utilisation de manches de laryngoscope réutilisables produit 16 à 25 fois moins de gaz à effet de serre que les manches jetables à usage unique. 45. Les chercheurs admettent que leur approche peut augmenter le nombre de décès dus aux infections chirurgicales, mais que la production de fournitures à usage unique est encore plus dommageable sanitairement.

Des comparaisons de plusieurs chirurgies de la cataracte ont montré que le même traitement ne produit en Inde que 5 % des émissions et 6 % des déchets solides produits au Royaume-Uni.

Lorsqu’il s’agit de maximiser les rendements, les pays moins développés peuvent nous donner quelques leçons. Des comparaisons entre la chirurgie de la cataracte au Royaume-Uni et en Inde ont montré que le même traitement (phacoémulsification) dans les Aravind Eye Clinics indiennes est beaucoup moins cher et ne produit que 5 % des émissions et 6 % des déchets solides produits au Royaume-Uni. Cela s’explique principalement par le fait que les chirurgiens indiens réutilisent un maximum de fournitures, de dispositifs et de médicaments sur un maximum de patients. 26 46 47 48 49 De plus, ils utilisent des fournitures, des implants et des médicaments fabriqués localement et appliquent un système à deux lits dans lequel un patient est opéré pendant qu’un autre est positionné et préparé dans le lit voisin.

Bien que ces pratiques bafouent les réglementations en matière de contrôle des infections des pays riches, la chirurgie de la cataracte en Inde donne des résultats similaires, voire meilleurs, et ne provoque pas plus d’infections qu’au Royaume-Uni ou aux États-Unis. Par conséquent, il se pourrait bien que la loi des rendements décroissants ait atteint sa limite ultime, en ce sens qu’une pratique médicale coûteuse et non viable ne semble pas apporter le moindre avantage pour la santé. Les cliniques ophtalmologiques indiennes démontrent qu’un modèle de soins efficace est possible sans fournitures et ressources non durables et coûteuses. L’innovation médicale est possible sans nouvelles technologies.

Guidée par le profit

La loi des rendements décroissants et l’accentuation de la médecine curative s’expliquent par le fait que l’innovation médicale est essentiellement motivée par le profit 50 51. Les entreprises privées qui développent et vendent des équipements médicaux, des produits pharmaceutiques et d’autres produits de soins de santé n’auraient rien à gagner si la demande de nouvelles technologies et de nouveaux produits curatifs diminuait, ou si les technologies médicales étaient jugées en fonction de leur utilisation de ressources. L’industrie médicale veut - logiquement - augmenter les ventes de ses produits, et dispose d’énormes budgets de marketing et d’un pouvoir de lobbying pour le faire. 52

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Hôpital militaire King George, salle de traitement électrique et de radiographie. 1915. Source: US National Library of Medicine.

L’OMS estime que 20 à 40 % des dépenses de santé sont gaspillées, et affirme que “le rapport coût-efficacité, le besoin réel et l’utilité probable de nombreuses technologies innovantes sont discutables”. De plus en plus de publications universitaires montrent à quel point les patients des pays riches sont “surdosés, surtraités et surdiagnostiqués” 44 14.

Rien de tout cela n’est inévitable. Un système de soins de santé moderne pourrait également fonctionner sous un autre contexte économique. Par exemple, certains ont suggéré le développement en open source d’équipements médicaux et de produits pharmaceutiques, dans lequel les technologies de la santé deviendraient un bien commun. Réorienter la charge fiscale pesant sur le travail vers les ressources peut aussi faire partie de la solution. Dans les pays riches, les équipements médicaux, les produits pharmaceutiques et les produits jetables servent en partie à réduire le coût de la main-d’œuvre humaine dans le domaine des soins de santé.

Âge et durabilité

Sur la base des données fragmentaires dont on dispose il semble probable que l’utilisation des ressources des systèmes de soins modernes pourrait être réduite de manière significative, sans pour autant nous ramener aux barbiers-chirurgiens du Moyen Âge. Un système de santé davantage axé sur la médecine préventive, et fonctionnant en dehors de la logique du marché, pourrait réduire les émissions sans avoir d’impact négatif sur le bien-être, voire même l’améliorer.

Comme les traitements médicaux sont de plus en plus gourmands en ressources, il est de plus en plus probable que les dommages causés à la santé publique par un traitement surpassent le gain individuel qu’en retire le patient, surtout à un âge avancé..

Par ailleurs, la loi des rendements décroissants met en évidence les possibilités pour réduire l’empreinte environnementale des services de soins. Par exemple, si leur empreinte environnementale était réduite de moitié, il serait très peu probable que l’espérance de vie diminue proportionnellement. Près de la moitié des dépenses de santé au cours d’une vie - et donc de la consommation d’énergie et des émissions - sont engagées pendant la vieillesse (+65 ans). Pour les personnes âgées de 85 ans et plus, plus d’un tiers des dépenses de toute une vie s’accumuleront pendant les années restantes. 53

Plaider pour un raccourcissement de l’espérance de vie moyenne, même s’il s’agit d’une diminution très modeste, sonne problématique. Cependant, éviter le sujet est tout aussi problématique. En raison de l’énorme empreinte écologique des soins de santé modernes (qui ne cesse de croître), la santé et la longévité d’aujourd’hui se font, du moins en partie, au détriment de celles des générations plus jeunes et futures, qui n’ont pas voix au chapitre dans ce débat. 44

Si nous guérissons une personne aujourd’hui, au prix de rendre d’autres personnes malades demain, les soins de santé deviennent contre-productifs. La santé n’est pas seulement un bien privé, mais aussi un bien public, et comme les traitements médicaux sont de plus en plus gourmands en ressources, il est de plus en plus probable que les dommages causés à la santé publique par un traitement en particulier surpassent le gain individuel qu’en retire le patient, surtout à un âge avancé.

Kris De Decker

Merci à Elizabeth Shove

Relecture par Alice Essam & Eric Wagner

Sources:


  1. Pichler, Peter-Paul, et al. “International comparison of health care carbon footprints.” Environmental Research Letters 14.6 (2019): 064004. https://iopscience.iop.org/article/10.1088/1748-9326/ab19e1/pdf 

  2. Des estimations nationales des émissions de gaz à effet de serre du secteur de la santé ont été réalisées pour le Royaume-Uni (2009), les États-Unis (2009 et 2016), la Suède (2017), l’Australie (2018), le Canada (2018), la Chine (2019) et le Japon (2020) ) et l’Autriche (2020). Pour un aperçu, voir [15]. Cependant, comme chaque étude a sa propre méthodologie, les résultats ne sont pas parfaitement comparables. C’est pourquoi je cite cette source, car elle donne des estimations comparables. 

  3. Eckelman, Matthew J., and Jodi Sherman. “Environmental impacts of the US health care system and effects on public health.” PloS one 11.6 (2016): e0157014. https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0157014 

  4. US National Health Expenditure Data. Centers for Medicare & Medicaid Services. https://www.cms.gov/Research-Statistics-Data-and-Systems/Statistics-Trends-and-Reports/NationalHealthExpendData/NationalHealthAccountsHistorical 

  5. Tainter, Joseph. The collapse of complex societies. Cambridge university press, 1988. Page 102 & 103. 

  6. Current healthcare expenditure, 2012-2017, Eurostat. Current health expenditure per capita (current US$) - European Union, World Bank. Current health expenditure per capita, PPP (current international $) - European Union, World Bank. Health spending, OECD

  7. Dans ce qui suit j’ignore l’utilisation des ressources et les émissions causées par le transport vers et depuis les établissements de soins, ainsi que l’utilisation des ressources et les émissions causées par la construction des établissements de santé eux-mêmes. 

  8. Des recherches menées dans différents pays ont montré une consommation d’électricité de 130 à 280 kilowattheures par mètre carré et par an, ce qui représente environ 50% de la consommation énergétique totale du bâtiment sur place. [11-12] À titre de comparaison, la consommation résidentielle d’électricité dans les ménages européens est en moyenne de 70 kWh / m2 / an et la demande totale d’énergie est dominée par le chauffage (et non par l’électricité). Selon une étude de 2016, pour laquelle des scientifiques ont collecté des données de puissance sur une période de 18 mois dans un hôpital allemand, les blocs opératoires sont ceux qui consomment le plus d’électricité (438 kWh / m2 / an), suivis des unités de soins intensifs (135 kWh / m2 / an). [9] 

  9. Christiansen, Nils, Martin Kaltschmitt, and Frank Dzukowski. “Electrical energy consumption and utilization time analysis of hospital departments and large scale medical equipment.” Energy and Buildings 131 (2016): 172-183. 

  10. Wu, Rui. “The carbon footprint of the Chinese health-care system: an environmentally extended input–output and structural path analysis study.” The Lancet Planetary Health 3.10 (2019): e413-e419. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2542519619301925 

  11. Bawaneh, Khaled, et al. “Energy consumption analysis and characterization of healthcare facilities in the United States.” Energies 12.19 (2019): 3775. https://www.mdpi.com/1996-1073/12/19/3775/pdf 

  12. Rohde, Tarald, and Robert Martinez. “Equipment and energy usage in a large teaching hospital in Norway.” Journal of healthcare engineering 6 (2015). http://downloads.hindawi.com/journals/jhe/2015/231507.pdf 

  13. Black, Douglas R., et al. “Evaluation of miscellaneous and electronic device energy use in hospitals.” World Review of Science, Technology and Sustainable Development 10.1-2-3 (2013): 113-128. https://www.osti.gov/servlets/purl/1172701 

  14. Picano, Eugenio. “Environmental sustainability of medical imaging.” Acta Cardiologica (2020): 1-5. https://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1080/00015385.2020.1815985 

  15. Sherman, Jodi D., et al. “The Green Print: Advancement of Environmental Sustainability in Healthcare.” Resources, Conservation and Recycling 161 (2020): 104882. https://www.researchgate.net/profile/Brett_Duane/publication/343137350_The_Green_Print_Advancement_of_Environmental_Sustainability_in_Healthcare/links/5f216962299bf134048f8960/The-Green-Print-Advancement-of-Environmental-Sustainability-in-Healthcare.pdf 

  16. Martin, Marisa, et al. “Environmental impacts of abdominal imaging: a pilot investigation.” Journal of the American College of Radiology 15.10 (2018): 1385-1393. https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1546144018308639. The researchers write that “when production and use phases are combined, the total energy consumption of MRI (>309 MJ/examination, abdominal scan, 1.5 Tesla) is comparable with cooling a three-bedroom house with central air-conditioning for a day”. 

  17. Weisz, Ulli, et al. “Carbon emission trends and sustainability options in Austrian health care.” Resources, Conservation and Recycling 160 (2020): 104862. 

  18. Belkhir, Lotfi, and Ahmed Elmeligi. “Carbon footprint of the global pharmaceutical industry and relative impact of its major players.” Journal of Cleaner Production 214 (2019): 185-194. https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0959652618336084 

  19. Laufman, Harold, Luther Riley, and Barry Badner. “Use of disposable products in surgical practice.” Archives of Surgery 111.1 (1976): 20-26. https://jamanetwork.com/journals/jamasurgery/article-abstract/581229 

  20. Gilden, Daniel J., K. N. Scissors, and J. B. Reuler. “Disposable products in the hospital waste stream.” Western journal of medicine 156.3 (1992): 269. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1003232/pdf/westjmed00091-0045.pdf 

  21. Sherman, Jodi D., and Harriet W. Hopf. “Balancing infection control and environmental protection as a matter of patient safety: the case of laryngoscope handles.” Anesthesia & Analgesia 127.2 (2018): 576-579. https://www.researchgate.net/profile/Jodi_Sherman/publication/322407715_Balancing_Infection_Control_and_Environmental_Protection_as_a_Matter_of_Patient_Safety_The_Case_of_Laryngoscope_Handles/links/5a82ba12a6fdcc6f3eadcfab/Balancing-Infection-Control-and-Environmental-Protection-as-a-Matter-of-Patient-Safety-The-Case-of-Laryngoscope-Handles.pdf 

  22. Thiel, Cassandra Lee, et al. “Life cycle assessment of medical procedures: Vaginal and cesarean section births.” 2012 IEEE International Symposium on Sustainable Systems and Technology (ISSST). IEEE, 2012. 

  23. Campion, Nicole, et al. “Sustainable healthcare and environmental life-cycle impacts of disposable supplies: a focus on disposable custom packs.” Journal of Cleaner Production 94 (2015): 46-55. 

  24. “Reusables, Disposables each play a role in preventing cross-contamination”, Elizabeth Srejic, Infection Control Today, April 2016 

  25. Sustainability roadmap for hospitals, American Association of Hospitals. http://www.sustainabilityroadmap.org/topics/waste.shtml#.YCsEOXyYXWc. 

  26. Thiel, Cassandra L., et al. “Cataract surgery and environmental sustainability: waste and lifecycle assessment of phacoemulsification at a private healthcare facility.” Journal of Cataract & Refractive Surgery 43.11 (2017): 1391-1398. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5728421

  27. Vollmer, Martin K., et al. “Modern inhalation anesthetics: potent greenhouse gases in the global atmosphere.” Geophysical Research Letters 42.5 (2015): 1606-1611. https://agupubs.onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/2014GL062785 

  28. Salas, Renee N., et al. “A pathway to net zero emissions for healthcare.” bmj 371 (2020). 

  29. Brown, Lawrence H., et al. “Estimating the life cycle greenhouse gas emissions of Australian ambulance services.” Journal of Cleaner Production 37 (2012): 135-141. 

  30. Connor, A., R. Lillywhite, and M. W. Cooke. “The carbon footprint of a renal service in the United Kingdom.” QJM: An International Journal of Medicine 103.12 (2010): 965-975. https://academic.oup.com/qjmed/article/103/12/965/1584174 

  31. Herrmann, C., and A. Rock. “Magnetic resonance equipment (MRI)–Study on the potential for environmental improvement by the aspect of energy efficiency.” PE INTERNATIONAL AG, Report (2012). 

  32. Shove, Elizabeth. “What is wrong with energy efficiency?.” Building Research & Information 46.7 (2018): 779-789. https://www.tandfonline.com/doi/pdf/10.1080/09613218.2017.1361746 

  33. Heye, Tobias, et al. “The energy consumption of radiology: energy-and cost-saving opportunities for CT and MRI operation.” Radiology 295.3 (2020): 593-605. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32208096/ 

  34. Blue, Stanley. “Reducing demand for energy in hospitals: opportunities for and limits to temporal coordination.” Demanding Energy. Palgrave Macmillan, Cham, 2018. 313-337. 

  35. https://www.eia.gov/tools/faqs/faq.php?id=92&t=4 

  36. Duffin, Jacalyn. History of medicine: a scandalously short introduction. University of Toronto Press, 2010. 

  37. WHO compendium of innovative health technologies for low-resource settings, WHO; 2016-17. WHO, 2018. https://www.who.int/medical_devices/publications/compendium_2016_2017/en/ 

  38. Medical devices: managing the mismatch: an outcome of the priority medical devices project: methodology briefing paper, WHO, 2010. https://apps.who.int/iris/handle/10665/70491 

  39. Global Atlas of Medical Devices, WHO, 2017. https://www.who.int/medical_devices/publications/global_atlas_meddev2017/en/ 

  40. Page, Brandi R., et al. “Cobalt, linac, or other: what is the best solution for radiation therapy in developing countries?.” International Journal of Radiation Oncology Biology Physics89.3 (2014): 476-480. 

  41. Dans une enquête menée auprès de chirurgiens dans 30 pays africains, 48% ont signalé des pannes de courant au moins une fois par semaine, 29% avaient fonctionné en utilisant uniquement des lumières de téléphone portable et 19% avaient connu des résultats chirurgicaux médiocres suite de cela. [28] 

  42. Parker, Steve. Medicine: The Definitive Illustrated History. DK Publishing, 2016. 

  43. Hall, Peter A., and Michèle Lamont, eds. Successful societies: How institutions and culture affect health. Cambridge University Press, 2009. 

  44. Borowy, Iris, and Jean-Louis Aillon. “Sustainable health and degrowth: Health, health care and society beyond the growth paradigm.” Social Theory & Health 15.3 (2017): 346-368. 

  45. Sherman, Jodi D., and Harriet W. Hopf. “Balancing infection control and environmental protection as a matter of patient safety: the case of laryngoscope handles.” Anesthesia & Analgesia 127.2 (2018): 576-579. 

  46. Steyn, A., et al. “Frugal innovation for global surgery: leveraging lessons from low-and middle-income countries to optimise resource use and promote value-based care.” The Bulletin of the Royal College of Surgeons of England 102.5 (2020): 198-200. https://publishing.rcseng.ac.uk/doi/pdf/10.1308/rcsbull.2020.150 

  47. Haripriya, Aravind, David F. Chang, and Ravilla D. Ravindran. “Endophthalmitis reduction with intracameral moxifloxacin in eyes with and without surgical complications: Results from 2 million consecutive cataract surgeries.” Journal of Cataract & Refractive Surgery 45.9 (2019): 1226-1233. https://www.aurolab.com/images/JCRS%202%20million.pdf 

  48. Venkatesh, Rengaraj, et al. “Carbon footprint and cost–effectiveness of cataract surgery.” Current opinion in ophthalmology 27.1 (2016): 82-88. 

  49. Thiel, Cassandra L., et al. “Utilizing off-the-shelf LCA methods to develop a ‘triple bottom line’auditing tool for global cataract surgical services.” Resources, Conservation and Recycling 158 (2020): 104805. 

  50. Relman, Arnold S. “The new medical-industrial complex.” New England Journal of Medicine 303.17 (1980): 963-970. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM198010233031703 

  51. Smith, Richard. “Limits to medicine. Medical nemesis: the expropriation of health.” Journal of Epidemiology & Community Health 57.12 (2003): 928-928. https://jech.bmj.com/content/57/12/928 

  52. Dans le domaine des soins de santé, il existe une ligne mince entre le marketing et la corruption, en particulier lorsque le public cible est le personnel médical qui peut tirer profit de l’utilisation ou de la prescription d’un dispositif médical ou d’un médicament, ou lorsque les régulateurs sont incités à faciliter des pratiques qui augmentent les profits. Transparancy International classe l’achat de médicaments et d’équipements médicaux au quatrième rang sur une liste de sept processus à haut risque de corruption et qualifie le problème de « généralisé dans tous les pays ». [37] 

  53. Alemayehu, Berhanu, and Kenneth E. Warner. “The lifetime distribution of health care costs.” Health services research 39.3 (2004): 627-642. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1361028

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